靶向藥副作用處理方法有哪些 靶向治療知識點總結

本期肺騰講堂，我們將講解其中絕大部分問題的相關診斷、需要注意的鑑別診斷（也就是別誤當成別的病）、食療或對症藥物原則、需要就診科室等，如果還有沒講到的問題，別遺憾，留言給我，《靶向藥副作用處理（下）》將繼續講解這個問題，並着重講解EGFR相關靶向藥的副作用。

眼睛的問題：

結膜紅腫、飛蚊症、視力下降、流淚

這裏麪包含了好幾種病症和病因，其中，結膜紅腫，當然更多的還是眼瞼內紅腫，還有流淚，主要源於靶向藥造成的黏膜受損，與靶向藥常見的口腔潰瘍、皮疹的病因類似，但是由於眼睛很敏感，對人的直觀感覺也很容易有較大影響，因此，出現結膜紅腫、眼瞼內紅腫、沒有原因的流淚，應該儘快到眼科就診，對應用藥很可能是黏膜受損帶來的細菌或者病毒感染，此類情況下幾乎不可能自行判斷，儘管左氧氟沙星滴眼液對於大多數細菌感染效果出衆，但是不同病原體的對應用藥是不一樣的，所以不要怕麻煩而自行用藥，還是到眼科看看爲好。而出現視力下降、飛蚊症等，更多的是眼底視神經、晶狀體調節的肌肉或者神經受到藥物影響，也可能是前面說的感染一類的間接影響，還和隨着年齡增長帶來的視力本身的問題、腫瘤腦轉移可能引起的併發症攪在一起，難以辨別，因此，出現相關問題到眼科就診是相對比較必要的，善待自己心靈的窗戶。

需要提醒大家注意的一個誤區，各種廣告宣傳一些物質可以“補眼”都存在嚴重的誤導性，像是胡蘿蔔素、花青素、各種維生素等等，當眼睛出現缺乏某種物質而引起相關疾病的時候，這種缺少的物質就是治療藥物，或者治療藥物之一，當眼睛的病症不是缺乏引起的，補了也就只能是錦上添花或者畫蛇添足，查明病因纔是治療有效的先決條件。

口腔的問題：

嘴苦、味覺異常/失靈

嘴苦、味覺異常這種情況是靶向藥直接引起神經細胞受損與黏膜（舌的味蕾附近）受損共同作用的結果，屬於可大可小的一個副作用，有些人平時就比較不在乎吃喝，就覺得沒什麼，但是生活比較精緻的人對於突然無法享受美食還是不能忍的。這裏其實要跟大家說的是，每個人的靶向藥引發味覺異常都不太一樣，處理上除了適量補充維生素B2、維生素C、甲鈷胺之外，飲食上只能做各種嘗試，例如沒有高血壓和腎病問題的情況下略鹹一點、沒有糖尿病或者肥胖症就略甜一點、沒有腸胃問題平時又愛吃辣的可以辣一點……總之要用各種辦法調節人體和食物（味精是穀氨酸鈉，穀氨酸是組成人體蛋白以及各種動植物蛋白消化之後都會產生的氨基酸，只要別過量造成食物更難吃，隨便放），還要注意，既然感覺東西吃起來不像以前的口味，索性多一些營養便於吸收又利於消化的食物，吃炒肉、燉肉都不香可以做成陷，不愛吃蔬菜水果可以打成泥（本人不會做飯，也就只能說這些了，歡迎各位廚房達人補充）……實在不行就只能找醫生開營養液或者到藥店買，一個老生常談的話題，飲食總量不足的時候不要補蛋白粉，而是補全營養劑，免得蛋白當做能量消耗掉，既浪費又增加腎的負擔，而飲食總量尤其是澱粉類的能量物質充足而不愛吃肉類蛋白的時候就別補全營養劑了，加點蛋白粉就夠，除非想體重不正常飆升。

胃的問題：

不知飢飽、食慾下降、

反胃、反酸、噁心、嘔吐

靶向藥造成的胃酸過多而反酸、嘔吐以及胃動力下降而噁心、嘔吐，兩種情況的處理辦法完全相反，胃酸過多的狀況需要抑酸藥和止吐藥，胃動力不足則儘可能避免止吐藥，之前的肺騰講堂裏我也說過這個問題，很多止吐藥的副作用是胃腸蠕動功能減低，這種情況下用錯藥就完全進入惡性循環了，尤其是平時就有胃病的患者，原本就應該定期看消化內科的，不要沒判斷準就用藥或者看別人用藥，尤其是增加食慾的激素類藥物，胃的問題不擺平，強行多吃只能讓胃更難受。

飲食方面，反酸、嘔吐的患者的飲食應該不要過多的流食、半流食，可以考慮在正常吃飯的種類搭配基礎上改爲少食多餐，胃在有實物又不充盈的狀態下，反酸會減少一些，同時注意吃飯時少喝水和飲料，湯也適量；胃動力不足的情況下，應該適當多一些流食、半流食，同時注意保持一個“怪異”的習慣，即使是粥、麪條等食物，依然要細嚼慢嚥，讓更多的唾液澱粉酶混合在食物中，避免澱粉在胃中消化較慢而產氣引發胃脹-噁心-食慾下降。

另外，和前面說的味覺異常狀況類似的一個提醒，不要在乎那些所謂的飲食的禁忌，口味能讓自己心情愉悅、食物種類豐富又營養合理最重要。

腸道的問題：

便祕、腹瀉

腸道功能下降（蠕動不正常或者水吸收不正常）、黏膜受損（靶向藥的這個副作用反覆提到了）而導致腸道菌羣變質（有點類似於警察罷工時的場景），再加上之前說的口腔問題、胃的問題沒能妥善解決而導致的飲食不正常，都可能導致便祕或腹瀉的持續、反覆、甚至二者頻繁的矯枉過正而交替出現。這裏面，要做的幾個常規，除了要有效解決口腔問題、胃的問題，就是消化道黏膜保護劑和腸道菌羣調節劑要常吃，而且一定要在醫院開或者到藥店買藥用的，不要去拿高價而低效的保健品充數。

便祕的注意事項：對於增加腸道動力的莫沙必利這類藥物，偶爾用幾天，好了就停，連續用大多數人會失效；很多抑酸藥和治療慢性胃炎的鉍劑都有造成便祕的副作用；飲食中多寫長纖維食物，注意長纖維食物不是非得韭菜整根吃才叫長，打成泥也是長纖維還更有利於到達腸道，想省事也可以直接買營養品，膳食纖維被稱爲“第七大營養素”；注意血檢中是否低鉀，低鉀也會造成腸道功能性便祕，但是補鉀需要醫生指導；香蕉、橙子、火龍果等很多水果都有利於緩解便祕；飯前一小勺香油也是有利於緩解便祕；茶，尤其是和濃茶有加重便祕的可能。

腹瀉的注意事項：減少長纖維食物；水果可以少量榨汁，喝溫的不要喝涼的；注意關注電解質，腹瀉較重的時候可以喝淡鹽水；關於止瀉藥，也是老生常談了，蒙脫石散可以常規用，但是洛哌丁胺需要在排除了腸道感染的情況下才可以用，或者排除之後也和小檗鹼同時用。

皮疹的問題，EGFR靶向藥更突出，下一次會詳細講

四肢的問題：

腿腫、腿麻、腿乏力、

手指末端腫、手麻

這些症狀主要集中在一個問題，ALK/ROS1類靶向藥的周圍神經炎、神經性水腫，處理起來可以說相對簡單，平時可以用着維生素B1和甲鈷胺，適度鍛鍊但是不要長時間、劇烈運動，避免過冷過熱刺激皮膚。

這裏重點想說的是，腿腫不一定是藥物副作用，尤其是單側腫，優先排查血栓，雙側持續腫注意查腎功能和電解質。腿麻也不一定是腿部神經的問題，還要注意可能是腰椎的某些問題壓迫神經，包括骨轉移和椎間盤突出，症狀嚴重的時候一定要儘快到骨科就診。手指麻也不要只考慮周圍神經炎，還有可能是頸椎病、腦神經或者血管問題會引起，需要重視，沒有例行檢查或者太長時間沒有做腦核磁本身就是腫瘤患者的高風險因素。

肝功能、血脂的問題：

轉氨酶升高、膽固醇升高

這裏分享幾個藥物使用經驗：預防性保肝選擇雙環醇或者易善復；轉氨酶升至過百優先考慮甘草酸銨類的保肝藥；靶向藥造成膽固醇升高不要因爲原因是藥物副作用就不處理，長期高膽固醇血癥會引起或加重動脈硬化相關的心血管疾病，但是降膽固醇的藥大多數也是有肝功能損傷的副作用的，因此往往需要預防性保肝。

心臟的問題：

心率下降，心肌酶升高

心率下降是ALK/ROS1類靶向藥的最典型副作用，處理原則主要三類：減藥量、升心率、換藥物。以克唑替尼爲例，250mg每日兩次作爲推薦劑量，如果引發了不能耐受的心率下降，一般選擇改爲200mg每日兩次，或者250mg每日一次，並且在更改劑量時和更改劑量用藥一個月的時候複查以檢驗減量後用藥的有效性。升高心率當前成熟的長期用藥幾乎沒有，一些藥物，如阿托品，只是在急救的時候使用，因此，出現心率下降可以到心內科完善檢查，看看有沒有心臟其他方面的問題，但是針對靶向藥造成的心率下降並沒有特別好的辦法。如果已經證實當前藥物有效，更換治療藥物的原則其實主要集中在同代或者升代，具體的藥物詳見之前兩期肺騰講堂。

心肌酶升高，這個也要注意一下指標，乳酸脫氫酶（LD或LDH）在和肝功能同步異常並且只有略升高的時候一般不考慮心急問題，但是單獨持續升高就要考慮是否有心臟問題了；氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）是心衰的監測指標，最好定期檢查。

最後我們來說一下用藥後體重上升甚至明顯發胖這個問題，很多人認爲晚期肺癌能長胖是好事，其實不準確，合理的適當提升體重是好事，一定要注意脂肪肝、高血脂的問題，做個健康的胖子其實更有魅力，別問我爲什麼，問牛頓發現萬有引力定律的時候怎麼想的。

大家看到如此多的副作用，有些能自行判斷，有些必須去醫院就診，有些可以食療或者自行購藥，有些不得不去醫院排個長隊才能解決，那麼有沒有什麼辦法給大家一個更容易見到醫生又不用花錢的綠色通道呢？

向大家隆重推出（暫譯）布加替尼（Brigatinib，編號AP26113，也譯作布瑞替尼、布格替尼等）VS阿來替尼（Alectinib，國內上市前舊譯艾樂替尼）用於ALK融合患者克唑替尼耐藥後的臨牀試驗，藥物介紹我不再重複，就說一個關鍵點：大家有沒有體會過每一個副作用細節都有醫生來仔細詢問，每當遇上自己不能解決的問題拿起手機就能聯繫到醫生？如果恰逢克唑替尼耐藥，何不報名試試，只要入組就沒有安慰劑，無論如何都將免費拿到ALK融合的治療藥物。