如何根據癲癇類型選擇用藥?癲癇發作時應採取哪些治療措施?
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癲癇是一種發作性運動、感覺、意識、精神起的發作性運動、感覺、意識、精神和植物神經功能異常的疾病。如何診斷和治療癲癇持續狀態?
癲癇持續狀態的診斷和鑑別:
根據癲癇病史、臨牀特徵、常規或視頻EEG檢查等,GTCS只有在持續發作期間失去意識才能診斷;部分發作的持續狀態可見局部持續運動發作,持續數小時或數天,無意識障礙;邊緣葉癲癇和自動症的持續狀態都有意識障礙,可能伴有精神障礙,事後無記憶等。部分性癲癇需要短暫性腦缺血(TIA)鑑別,TIA可出現發作性半身麻木、無力等,不伴有意識障礙,持續數分至幾十分鐘,易與單純部分發作的持續狀態混淆,TIA多見於中老年,常伴高血壓病,腦動脈硬化症等腦卒中危險因素;癲癇狀態須注意與癔症,偏頭痛,低血糖和器質性腦病等鑑別,病史和EEG是鑑別的重要依據。西醫治療癲癇持續狀態1的關鍵。1.快速控制發作是治療的關鍵。根據癲癇的類型選擇藥物。
(1)用藥原則的選擇:
①先選用速效AEDs靜脈給藥,首次用藥必須充足。②發作控制不良時,應毫不猶豫地重複給藥。③多種藥物應聯合使用頑固性病例。④控制發作後應給予足夠的維持,患者清醒後應使用口服抗癲癇藥物,並進一步查明病因。
(2)常用藥物:
①安定(穩定):成人或兒童癲癇狀態的首選藥物,成人劑量10~20mg,一次最大劑量不超過200次mg,兒童0.3~0.5mg/kg,以3~5mg/min速度靜脈注射,兒童可直腸給藥,劑量爲0.5mg/kg;如15min後復發可重複給藥,或者用地西100~2000mg溶於5%葡萄糖鹽水,12%h靜脈滴注緩慢,總量不超過120mg/d爲宜。本藥起效快,迅速進入大腦,使血藥濃度達到峯值,一般爲2~3min但本品代謝快,半衰期短,20min後腦及血藥濃度迅速下降,偶有呼吸抑制,應停藥。本藥起效快,迅速進入大腦,使血藥濃度達到峯值,一般爲2~3min但本品代謝快,半衰期短,20min後腦及血藥濃度迅速下降,偶有呼吸抑制,應停藥。
②10%水合氯醛(chloralhydrate):成人25~30ml,小兒0.5~0.8ml/kg,灌腸應加入等量植物油。
③氯硝西盤(氯硝安定):藥效是穩定性的5倍,半衰期22~32h,第一次成人劑量3mg靜脈注射,注射後幾分鐘,對各種癲癇狀態有效,5~10mg/d,靜脈滴注或過渡到口服藥物。注意強烈抑制呼吸和心臟。勞拉西盤(氯羥安定):比安定強5倍,半衰期12~16h,可用0.1mg/kg以1~2mg/min靜脈注射速度不超過5mg爲宜。一般注射3min如果不控制5,發作可以控制min同樣的劑量可以重複,呼吸抑制也要注意。
④異戊巴比妥(異戊巴比妥鈉):成人0.5g/次溶於10次注射用水ml靜脈注射,1~4歲兒童0.1g/次,5歲以上0.2g/次,速度不超過0.05g/min,通常0,直到控制發作.5g內部可控制發作,未注射的剩餘藥物可在肌肉內注射。
⑤利多卡因(lidocaine):2~4mg/kg加入10%葡萄糖,50%葡萄糖mg/h速度靜脈滴注,復發時可重複使用;謹慎使用心臟傳導阻滯和心動過緩。
⑥苯妥英(苯妥英鈉):能迅速達到腦內有效濃度,無呼吸抑制,降低覺醒水平的副作用,但效果慢,多在30~60min大約80%的患者在20~30min內部停止發作需要很長時間(半衰期10~15h),對GTCS持續狀態效果特別好。成人劑量5~10mg/kg,兒童15mg/kg,溶於0.氯化鈉液中靜脈注射%,成人注射速度不超過50%mg/min,可與穩定共用。可引起血壓下降和心律失常,應密切觀察,心功能不全、心律失常、冠心病和老年人應謹慎使用或不使用。
⑦丙戊酸鈉(丙戊酸):丙戊酸鈉(德巴金)注射5~15mg/kg溶於注射用水,3~5min內靜脈注射,10mg/kg添加5%葡萄糖或0%葡萄糖.9%氯化鈉液500ml靜脈滴注最大劑量爲2500mg/d。一些癲癇持續狀態,如部分運動發作持續狀態,可以快速終止。
⑧苯巴比妥(phenobarbital):癲癇控制後主要用於維持用藥,苯巴比妥(苯巴比妥鈉)20可在發作後繼續使用mg/kg,30mg/min緩慢靜脈滴注;或0.2g肌內注射1次/12次h。本藥起效慢,肌注後20~30min起效,1~12h後血藥濃度達到高峯,保護腦缺氧和腦水腫,大劑量肝腎損傷。
⑨副醛:效果強,半衰期3~10h,成人用5ml緩慢靜脈注射速度不超過1ml/min,也可用15~30ml保留灌腸。兒童0.3ml/kg用植物油稀釋或保留灌腸.1~0.2mg/kg注射深部肌肉。約80%的藥物通過呼吸道排出,可引起劇咳,患有呼吸系統疾病的人不宜使用。如果上述方法不能控制攻擊,可以用硫噴妥鈉靜脈注射或乙醚吸入麻醉。
2.有效的支持和對症治療如吸氧、吸痰,保持呼吸道通暢,必要時氣管切開及輔助人工呼吸,維護生命體徵,做好舌咬傷、摔傷和骨折的防護等。
一般對症治療包括:
(1)腦水腫防治:可快速靜脈滴注20%甘露醇或地塞米松10~20%mg靜脈滴注。
(2)控制感染:發作時避免誤吸,可酌情預防抗生素,預防併發症。
(3)有條件可行檢查血糖、電解質、動脈血氣等。EEG監測。
(4)高燒可以物理降溫,糾正低血糖、低鈉、低鈣、高滲狀態和肝性腦病引起的代謝紊亂,糾正水、電解質和酸鹼平衡障礙,並給予營養支持治療。
3.急診處理方案
(1)10min應急處理:
①確定癲癇持續狀態,確定發作類型。②監測呼吸、脈搏和血壓,確保穩定的生命體徵。③保持呼吸道暢通,使患者頭部偏向一側,及時清理口腔分泌物和吸痰;關閉牙齒時,應放置牙墊,防止舌頭咬傷;放置牀護欄,防止牀墜落;用鼻導管或面罩吸氧,必要時切開氣管,輔助人工呼吸。④成人首次劑量爲20mg,2~3mg/min速度靜脈注射,約1/3患者3min4/5患者5min內部停止發作,作用時間僅維持10~30min,同時給予其他抗癲癇藥物;注意抑制呼吸,靜脈注射過快會導致呼吸驟停。
(2)在30min內部治療:①苯巴比妥(苯巴比妥鈉):8~9mg/kg,肌內注射,發病前可適當減少巴比妥類,作爲穩定注射後的長期維持用藥,首次注射後4~6h首次劑量的1/3~1/2肌肉注射可根據發作控制情況酌情進行,每6~8小時作爲維持劑量,直至發作完全控制;對呼吸中樞有很強的抑制作用,不宜靜脈注射,肝腎功能障礙明顯應適當減少或謹慎使用。②丙戊酸鈉(德巴金):5~15mg/kg溶於注射用水,3~5min靜脈注射,再按10mg/kg添加5%葡萄糖或5000生理鹽水ml靜脈滴注最大劑量爲2500mg/d。②丙戊酸鈉(德巴金):5~15mg/kg溶於注射用水,3~5min靜脈注射,再按10mg/kg劑量加入5%葡萄糖或生理鹽水500ml靜脈滴注最大劑量爲2500mg/d。①或②任選其一。③常規或視頻腦電圖檢查可在患者終止發作後進行CT除顱內出血、感染、腫瘤和腦挫傷外,
(3)在60min治療、檢查和處理應完成:①苯妥英(苯妥英鈉)可緩慢靜脈注射,上述藥物無效或療效不佳。5~10mg/kg20~40%葡萄糖溶於5%葡萄糖ml注射速度爲50mg/min,1/3的患者可以從靜注開始10min停止內部發作;上述劑量藥物也可溶於5%葡萄糖100ml中,靜脈滴注緩慢;應注意靜脈用藥會導致低血壓和心電圖變化,應在心電監測下使用。②利多卡因:100mg溶於5%葡萄糖20ml,以10mg/min速度靜脈注射;發作可快速控制,但維持時間短。有效後,利多卡因3可根據病情給予.5mg/(kg?h),靜脈滴注;由於對心血管系統有明顯抑制作用,最好在心電監護下用藥;4%副醛注射液:3~5ml靜脈注射,針穿刺進入靜脈時應立即注射,避免血液凝固,注射速度1ml/min,呼吸功能差者慎用。h),靜脈滴注;因爲對心血管系統有明顯的抑制作用,最好在心電監測下用藥;4%副醛注射液:3~5ml靜脈注射,針穿刺進入靜脈時應立即注射,避免血液凝固,注射速度1ml/min,呼吸功能差者慎用。③10%水合氯醛20~30%ml8~12小時保留灌腸一次,適用於肝功能不全或苯巴比妥的患者。④給予上述足夠劑量的藥物仍不能控制攻擊,然後使用各種藥物或重複劑量,擔心超過安全限度,可考慮麻醉師氣管插管,對患者進行全身麻醉和肌肉鬆弛劑的應用,麻醉深度可達到3期4級。⑤吸痰、用脫水劑減輕腦水腫、預防抗生素、治療肺感染等對症治療。⑥患者發作終止時,可酌情腰穿、胸X線、頭顱MRI有條件的病人進入檢查NCU或ICU病房監測治療,預防呼吸系統併發症。
(4)在24h治療後:①發作完全控制24h之後,有意識的人可以口服卡馬西平0.11~0.2g,3次/d,或苯妥英(苯妥英鈉)0.1g,3次/d;鼻飼不完全清醒,1周後根據血藥濃度調整劑量。②鈣離子拮抗劑、能量合劑和神經細胞保護劑應適當選擇,病因應在癲癇狀態完全控制後進行診斷和治療。Walsh提出癲癇持續狀態治療方案。
4.控制發作後應使用長效AEDs苯巴比妥早期常用於過渡和維護,成人0.2g肌肉注射,3~4次/d,兒童酌減,連續3~4天;並根據癲癇類型選擇有效的口服藥物(早期可鼻飼),過渡到長期維持治療。
5.癲癇的預防和治療主要是治療和糾正原發病,識別和糾正可能的促進因素,應及時服藥,不要突然停止和減少藥物,生活規律,應注意使用氨茶鹼、可卡因、利多卡因、異煙肼和三環抗抑鬱藥可誘發癲癇發作
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