術後下肢深靜脈血栓的誘因和預防

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是指纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成分在深靜脈血管腔內形成凝血塊(血栓)。DVT是手術後常見併發症之一，多發生於下肢深靜脈，以左下肢比較常見，尤常見於手術後患者。 在美國，DVT的發病率僅次於冠心病和高血壓居第三位。過去人們認爲亞洲人DVT及繼發肺動脈栓塞(pulmonary embolism，PE)發生率低，但據不完全統計，情況並非如此。我國呂厚山等報告，人工關節成形術後DVT發生率爲47.1%;崔公讓等報告，我國DVT總檢出率爲21.7%，卒中合併癱瘓病人DVT發生率爲25.9%;亞洲骨科大手術後深靜脈血栓發生流行病學研究(AIDA)發現，在亞洲，骨科術後DVT發生率爲31%(61/203例)，年齡在70~79歲的病人檢出率最高。

術後DVT發生和圍手術期血管內皮損傷、血流異常以及血液成分異常3個因素有關，所以臨牀上術後DVT預防主要是避免圍手術期血管內皮損傷、血流異常或者血液成分異常的各種誘因。術後DVT的誘因包括：

⑴術前準備常囑病人禁食、禁水、洗腸並行胃腸減壓。如補水不足常致病人處於血容量不足甚至“脫水”狀態，致血液濃縮，血液相對高凝狀態。

⑵某些急診或外傷病人需要臥牀、下肢制動甚至捆紮及壓迫靜脈，下肢肌肉泵血功能減退，均會使下肢靜脈血流緩慢、鬱滯、組織缺血甚至細胞代謝障礙，使局部凝血酶聚集和纖維蛋白溶解，誘發局部靜脈血栓形成。

⑶術中麻醉導致周圍血管擴張，肌肉麻痹、張力減退以及泵血功能減退，靜脈血流緩慢和血流變學異常。腫瘤患者大多存在血流變學異常，血液粘滯度增高，根治手術又增加DVT風險。

⑷術中使用牽引器導致血管張力增加，術中器械直接損傷，術時誤傷、誤切以及誤扎靜脈，靜脈阻塞、靜脈外傷或者是靜脈管壁和內膜損傷，均可激活凝血機制誘發血栓。

⑸術中血壓波動、出血性休克、心源性休克、神經性休克和過敏性休克等，均可因低血壓時間過長而使血流滯緩。

⑹圍手術期組織損傷和炎症時釋放的細胞因子可損傷內皮細胞，誘發靜脈血栓，如IL-1和TNF，可刺激內皮細胞合成組織因子和纖溶酶原激活物抑制劑-1，降低血栓調節蛋白。

⑺術後病人常繼續禁食禁水，或病人不思飲食，致血容量不足。

(8)術後臥牀、制動及腹盆部下肢加壓包紮是下肢DVT的重要原因。

⑼術中術後怕出血過度應用止血藥物，致血液處於高凝狀態。

隨着下肢DVT和肺栓塞(PE)發病率的增加，其危害性已被人們逐漸認識，預防術後DVT的發生和早期治療DVT是關鍵步驟。然而，國內對DVT和PE的預防、重視程度及治療策略還遠不如西方國家。現結合本人的臨牀經驗、國內外文獻以及美國胸科醫師學會(ACCP)指南，對外科圍手術期靜脈血栓預防相關問題談幾點認識。

⑴圍手術期DVT預防總原則：對存在出血傾向的靜脈血栓高危病人，應予機械性預防，如穿彈力襪(壓力15～30mmHg);阿司匹林不作爲預防靜脈血栓的常規藥物;低分子量肝素(LMWH)、戊聚糖(fondaparinux)和阿加曲班等抗凝藥均經腎排泄，在應用時應考慮病人的腎功能狀況，必要時應以普通肝素替代;神經阻滯麻醉時，預防性抗凝需謹慎。

⑵ 抗凝預防量：普通肝素 0.1-0.2mg/kg/12h，皮下注射，或LMWH 0.4ml/12h;較高危病人預防劑量爲普通肝素0.2-0.3 mg/kg/8h皮下注射，或LMWH 0.4ml/8h合併使用壓力梯度長襪(GCS)或間歇充氣裝置(IPC)。

⑶ 要按病人發生術後DVT危險程度(低、中和高)分別實施預防性抗凝。低危手術即小手術，病人年齡