直腸癌根治性手術 直腸癌的手術治療進展
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直腸癌
隨着我國經濟的發展和人民生活水平的提高,生活方式和飲食結構的變化,直腸癌的發病率逐年上升,發病年齡逐漸年輕。目前,直腸癌的治療仍是基於手術的綜合治療,手術是大多數直腸癌治癒的前提。直腸癌手術的臨牀研究進展如下。
直腸癌在20世紀80年代在中國很常見。一般研究表明,70%~75%的直腸癌發生在直腸,約70%的直腸癌發生在距肛緣8cm50%的結直腸癌可以用肛指檢測出來。認爲治療miles手術是治療中低直腸癌的金標準。
手術有以下缺點:①人工肛門的位置不易掌握;②縫合殘餘端腸管邊緣動脈或造瘻過緊導致吻合口壞死;③腸道遊離不足、張力過大、與腹壁縫合不良、肥胖或術後嚴重腹脹可導致腸道收縮。如果輕微收縮,可通過換藥和肛門擴張治癒,否則需要手術再造瘻。④人工肛門術後水腫持續時間長;⑤排泄物和器具刺激容易引起周圍皮膚炎症;⑥褲帶刺激突出的人工肛門,易感染。
隨着人們對直腸癌認識的和生存質量要求的提高,醫療器械的快速發展,肛門保護手術取得了前所未有的突破。與Miles手術相對2,具有操作簡單、手術時間短等優點,更重要的是避免永久性人工肛門給患者帶來的精神和身體雙重疼痛,避免人工肛門的許多併發症,提高生存質量。保肛包括局部切除、直腸癌拖出吻合、各種拉出直腸切除、會陰造瘻等。如果腫瘤基礎距肛門6cm,超低雙吻合技術可行保肛;腫瘤基礎距肛門5cm,可予改良Bacon(結腸經肛門拉出術),Parks手術(結腸肛管吻合術)等。無論什麼樣的手術,都要保證近切緣(OW)、遠切緣(AW)、外科切緣(EW)無癌細胞殘留;內外括約肌保留肛門完整結構,齒線上1cm支配他們血管和神經的粘膜。但如果盲目追求肛門保護是不切實際的,會導致患者術後肛門腫脹、大便失禁、排便困難、劇烈疼痛等併發症,不僅沒有提高生活質量,而且讓患者痛苦,生不如死。但如果盲目追求肛門保護是不切實際的,會導致患者術後肛門腫脹明顯、大便失禁、排便困難、劇烈疼痛等併發症,不僅沒有提高生活質量,而且讓患者痛苦,生不如死。目前,下一段直腸癌肛門保護一直是國內外爭論的焦點。王昆華等3認爲肛門治療適應症應根據癌症病期、大小、浸潤深度、病理類型、距牙線距離等確定:①腫瘤的齒狀線不少於2cm;直徑&3cm,或小於腸周徑的1/2,可推動癌周組織無滲透;②中高分化癌;③癌細胞殘留除癌細胞殘留;④已有遠處轉移,預期生存期較短的病人,如果有局部保肛條件,腫瘤引起梗阻,必須手術;⑤高、中分化腺癌大於腸周徑的1/2但≤3/4周,距齒狀線4cm以上;低分化腺癌、粘液腺癌,不滲透深肌層,環周≤1/2周,距齒狀線6cm以上;⑥但患者堅決拒絕靠近肛管,Miles手術者。簡而言之,肛門手術應首先治療腫瘤,在不降低根治原則的前提下,保留肛門具有完整的感覺和控制功能;嚴格掌握直腸癌的適應症是預防併發症和減少復發的關鍵。
33直腸癌全系膜切除術
全系膜切除(totalmesorectalexcision,TME)英國最早的概念Heald4提出直腸腫瘤切除應於1978年進行,並於1982年報道治療結果。直腸在胚胎期有其系膜。發育完成後,系膜成爲直腸周圍的脂肪組織。它們通過疏鬆筋膜與周圍器官分離。大多數直腸癌的局部浸潤僅限於這種脂肪組織。直腸後側的血管、淋巴和脂肪組織被盆腔筋膜髒層包圍,稱爲直腸繫膜。"系膜"與直腸一起銳性分離,這就是所謂的全系膜切除術(TotalMesorectalExicision,TME)。由於直腸癌在沒有區域或局部淋巴轉移的情況下,癌細胞巢或癌結節已存在於直腸膜中;無論是腹會陰切除術、肛門保護術還是擴張根治術,癌細胞都會留下或種植在手術現場,因此以往直腸癌術後局部復發較高。而TME切除人直腸繫膜中存在的腫瘤結節,可存在於腫瘤上下5cm範圍超過腫瘤侵入上下腸道的距離;切除完整的直腸膜,避免撕裂直腸周圍的盆腔筋膜髒層,減少腫瘤在手術中的傳播,確保根治性手術的質量,將局部複發率降低到前所未有的水平5~8。有報告9稱採用TME後直腸癌局部複發率可降至5%左右。有報告9稱採用TME後直腸癌局部複發率可降至5%左右。TME手術不僅保證了手術的根治性,而且提高了手術的成功率,使手術獨立神經非常清晰,爲進一步改善膀胱生殖功能提供瞭解剖基礎,創造了條件,使排便控制功能和泌尿生殖功能顯著改善10。TME手術不僅降低了手術後的局部複發率,而且由於正常解剖水平,手術創傷減少,手術容易,手術時間縮短,術後恢復更快,實際上反映了微創的概念,這是TME意義重大。
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