前列腺癌：從早期發現到手術治療

一、世界範圍內前列腺癌的發病率、死亡率及中國目前的主要問題2008年，全球約有89.9萬新發前列腺癌病例和25.8萬前列腺癌死亡病例，分別位列男性惡性腫瘤發病率的第二位和死亡率的第六位。隨着世界人口總數的增長和老齡化趨勢的加重，預計2030年時，前列腺癌的年新發病例數可達170萬，因前列腺癌導致的死亡病例可達49.9萬。前列腺癌發病率的地區差異很大，北美和斯堪的納維亞半島是前列腺癌發病率最高的地區，而包括中國在內的大部分亞洲地區是低發病率地區。2002年，中國前列腺癌的標化發病率爲1.6/10萬，遠低於美國的124.8/10萬。雖然地區間前列腺癌發病率的差異較大，但是近30年來前列腺癌發病率在大多數國家都有明顯的升高。國內部分發達地區的前列腺癌發病率也迅速升高，上海1997年～1999年的發病率較1985年～1987年增加了3.5倍，2000年的發病率更是達到了7.7/10萬，超過膀胱腫瘤，位列男性泌尿生殖系統腫瘤的第一位。雖然美國和中國的前列腺癌發病率差異顯著（78倍，2002年數據），但前列腺癌死亡率的差別要小得多（16倍，2002年數據）。腫瘤死亡率和發病率的比值是反映腫瘤致死性的指標。雖然美國前列腺癌的發病率和死亡率都位居世界前列，但死亡率與發病率的比值低於中國等亞洲國家且仍在逐漸降低。爲什麼會有這樣的差別？這是因爲在美國，由於前列腺特異性抗原（ProstateSpecificAntigen,PSA）的廣泛檢測以及公衆對前列腺癌認知度高，其前列腺癌患者中75％僅有PSA的升高就被明確診斷，91％的患者爲臨牀侷限性前列腺癌，適合手術或放療等可能根治前列腺癌的方法進行治療，所以治療效果較好，死亡率明顯降低。90年代以來，美國前列腺癌患者的5年生存率達到90％以上。而國內大部分患者是以尿路梗阻或骨痛等前列腺癌較爲晚期的症狀出現後才就診，就診患者PSA中位數爲46.1ng/ml。由於大部分患者病變已爲晚期，治療效果不佳，長期預後較差。早期發現前列腺癌，對於提高前列腺癌治療效果，減少因爲前列腺癌導致的患者死亡十分重要。二、前列腺癌的篩查和早期發現腫瘤篩查是早期發現腫瘤的有效手段。對於前列腺癌，篩查是否能降低其導致的患者死亡？2009年發表於同一期《新英格蘭醫學雜誌》上的兩篇文章，報道了兩項前列腺癌篩查對患者死亡率影響的大型研究的結果。在美國所進行的PLCO腫瘤篩查研究（Prostate,Lung,Colorectal,andOvarian（PLCO）CancerScreeningTrial），共有10箇中心的76693名男性參與。參與者被分爲兩組，其中一組每年接受一次PSA檢測和肛門指診檢查，另外一組僅進行常規保健措施。經過7年的隨訪，結果顯示前列腺癌所導致的死亡率較低（篩查組爲2.0/萬，對照組爲1.7/萬），篩查組和對照組的前列腺癌特異性死亡率無明顯差異。在同一期雜誌上，同時報道了在歐洲所進行的ERSPC（EuropeanRandomizedStudyofScreeningforProstateCancer（ERSPC））研究的結果。該研究的目的，也是探討基於PSA檢測的前列腺癌篩查對患者死亡率的影響。這項研究包括了歐洲七個國家、年齡在55～69歲的162243名男性。參與者被隨機分爲兩組，一組平均4年接受一次PSA檢測，另外一組不進行PSA檢測。隨訪9年後，研究結果顯示，基於PSA檢測的前列腺癌篩查，可以使前列腺癌特異性死亡率降低20％；隨訪至11年時，篩查組前列腺癌特異性死亡率的降低進一步明顯，爲21％。爲什麼兩項類似的研究，所得出的結果不一致？通過對兩項研究的數據進行深入分析，研究者發現，在PLCO研究中，本來不應該進行PSA檢測的對照組中，有40％的研究參與者在研究進行的第一年中接受了PSA檢測，研究進行到第六年時，對照組中接受PSA檢測者的比例上升到52％。在PLCO研究中，有指徵進行前列腺穿刺活檢的研究參與者中，僅有約半數真正接受了穿刺活檢。另外，兩項研究的參與者數量、隨訪時間、具體篩查措施、穿刺活檢標準等的不同，也對研究的結果造成了影響。因爲ERSPC研究方案的具體執行較爲嚴格，目前大多數學者認爲ERSPC研究的結果較PLCO的結果更爲可信，即基於PSA檢測的前列腺癌篩查可以降低前列腺癌導致的患者死亡。同時，正如ERSPC研究者所指出的，雖然基於PSA檢測的前列腺癌篩查可以降低前列腺癌特異性死亡率，但這種降低的代價也十分明顯：每減少1名前列腺癌患者的死亡，約有1410人需要接受前列腺癌篩查，48人需要接受前列腺癌的治療。正因爲代價巨大，且不同患者的前列腺癌生物學行爲差異顯著，篩查發現的臨牀隱匿性前列腺癌存在過度治療的問題，因此對於是否應該在人羣中推廣基於PSA檢測的前列腺癌篩查，學者間仍存在較大的爭議，目前尚未有明確的共識。但應該強調的是，早期發現前列腺癌，特別是在目前我國臨牀發現的前列腺癌多爲晚期，喪失了根治性治療機會的情況下，仍是醫務工作者，特別是從事泌尿外科專業的臨牀醫生所要致力提高的重點工作之一。直腸指診聯合PSA檢測是目前公認的早期發現前列腺癌最佳的初篩方法。而PSA作爲單一檢測指標，與直腸指診比較具有更高的前列腺癌陽性診斷預測率，同時可以提高臨牀侷限性前列腺癌的診斷率和增加前列腺癌根治性治療的機會。對於PSA檢測的時機，中華醫學會泌尿外科學分會提出了早期診斷前列腺癌的具體建議：對50歲以上有下尿路症狀的男性進行常規PSA檢測和直腸指診檢查，對於有前列腺癌家族史的男性人羣，應該從45歲開始定期檢查、隨訪。三、降低前列腺癌的死亡率，關鍵是提高高危前列腺癌的治療效果降低前列腺癌所導致的患者死亡，無疑是前列腺癌治療的主要目的之一。但是否所有的前列腺癌都需要進行積極的治療？答案是否定的。不同患者前列腺癌的具體生物學行爲複雜，有些前列腺癌發展緩慢，患者終生不受前列腺癌的影響，與前列腺癌“和平相處”。有些前列腺癌則惡性度高（高危前列腺癌），發展迅速，很快導致尿路梗阻、骨轉移等，嚴重影響患者的生命和生活質量。降低前列腺癌死亡率，關鍵是發現和區分出高危前列腺癌，對其採取積極的治療和嚴密的隨訪。但怎樣才能區分出高危前列腺癌呢？或者說，我們應該依據哪些具體標準判定患者的前列腺癌是否屬於高危類型？截止目前，高危前列腺癌的定義尚無國際上統一的標準，但有不同的學者、學術組織根據PSA水平、Gleason評分、臨牀分期等標準，提出了大體相似又略有差異的關於高危前列腺癌的判定標準。發現高危前列腺癌後，怎樣治療才能獲得好的治療效果呢？目前前列腺癌的治療方式主要有三大類：根治性手術、放療和內分泌治療。經過長期研究和臨牀隨訪，學者們發現，針對高危前列腺癌，單純一種治療手段都不能獲得令人滿意的治療效果。高危前列腺癌，通常採取放療聯合內分泌治療的手段。多項研究發現，放療聯合內分泌治療比單獨應用放療或內分泌治療，患者的腫瘤特異性生存率和總生存率都有提高既往對於高危前列腺癌，多數學者認爲根治性前列腺癌切除術的治療效果不佳。因爲這些患者手術後，切緣陽性、盆腔淋巴結轉移、復發轉移的可能性較高，且手術難度較大，所以根治性前列腺癌切除術僅作爲“可選擇”的治療方式之一，在高危前列腺癌患者治療中應用不廣泛。近年來，有越來越多的研究發現，以根治性手術和盆腔淋巴結清掃爲主的綜合治療獲得的治療效果並不比放療差。目前尚未有隨機對照的前瞻性臨牀研究比較放療與根治性手術治療高危前列腺癌的效果差異。但設計嚴謹的前瞻性病例研究發現，對於高危前列腺癌，以根治性手術爲初次治療手段的患者與初次治療採用放療者比較，腫瘤遠處轉移和死亡率都較低，儘管差異的絕對數值並不大。目前多數學者認爲，前列腺癌根治性切除術可有效治療高危前列腺癌。在手術經驗豐富的治療中心，此種手術的併發症並不明顯增多。施行根治手術時，需要同時進行擴大的盆腔淋巴結清掃，術後嚴密隨訪。高危前列腺癌患者進行前列腺癌根治術時的一個重要問題是：如果盆腔淋巴結有轉移，是否繼續完成根治術？針對這個問題，儘管沒有高級別的詢證醫學證據作爲答案依據，傳統觀點認爲存在盆腔淋巴結轉移的情況下，根治性手術對患者的長期生存無益，因此不主張繼續施行根治術。但近來也有研究數據表明，針對這類患者，繼續完成根治手術者，其遠期生存可能有益。Engel等回顧性分析一組盆腔淋巴結存在腫瘤轉移患者的資料，發現繼續完成了根治手術的患者5年和10年的總生存率可達84％和64％；因爲發現盆腔淋巴結存在轉移而放棄手術者，其5年和10年總生存率降低到60％和28％。四、小結

在世界範圍內，中國仍是前列腺癌發病率相對較低的地區，但發病率的絕對數值呈現快速升高的趨勢。採用基於PSA檢測的方法早期發現前列腺癌是臨牀工作中需要進一步加強的措施。發現前列腺癌後，進一步區分出高危前列腺癌，針對不同的高危前列腺癌患者，綜合應用根治手術、放療和內分泌治療等治療手段，才能獲得良好的治療效果。根治手術作爲有效治療手段之一，應該更廣泛地應用於高危前列腺癌患者，提高患者的遠期生存率，改善患者生活質量，進一步提高高危前列腺癌的治療效果。