慢性重型肝炎的治療
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慢性重型乙型肝炎是由慢性肝炎、肝硬化發展演化而來的終末期肝病,是臨牀上常見的一種危重和疑難病症,治療相對困難,治療時間長,病情危險。目前主要治療方法如下。
支持治療
一旦診斷爲重型肝炎,患者應絕對臥牀休息,保持水、電解質和酸鹼平衡,及時糾正低蛋白血癥和凝血功能障礙。
營養和支持是重肝治療的重要部分和基礎,不容忽視。由於重型肝炎患者食慾極差,消化吸收不良,肝臟合成能力低,甚至併發感染、出血等併發症,患者熱量攝入不足,基礎代謝低,且存在顯著的負氮平衡、低血量等。同時,患者缺乏多種維生素和微量元素。這些因素會導致肝細胞再生修復能力下降、蛋白血癥和水腫降低、凝血酶凝血因素不足和出血、免疫功能減退、感染、氨基酸代謝異常、臨牀感染、出血、腹水和肝性腦病、肝腎綜合徵等併發症。給予以碳水化合物爲主的營養支持治療,減少脂肪和蛋白質的分解,使血糖保持在正常水平,有利於肝細胞的修復和再生,促進肝功能的恢復。
對病因或機制的治療
1、抗炎、抗氧化、保護肝細胞、促進再生:
甘草酸製劑具有明確的抗炎作用,目前是肝炎治療的常規藥物,應用後可減輕肝細胞炎壞死,有利於病情控制。
還原型谷胱甘肽的結構含有活性基,可與過氧化物、過氧離子等毒性物質結合,阻斷對肝細胞的損傷作用,對肝細胞也有保護作用,但臨牀效果需要進一步驗證。
促進肝細胞生長素可促進肝細胞DNA合成和肝細胞增殖,抑制TNF釋放,減輕肝細胞壞死、肝組織修復、肝纖維化等作用。臨牀觀察表明,早期應用效果良好,也可以降低病死率。
2.抗病毒治療:
在我國,乙型肝炎病毒(HBV)是重型肝炎的重要病原,抗病毒治療有助於控制病情。因此,對存在乙型肝炎病毒複製證據的重型肝炎。應立即給予抗病毒治療。重型肝炎抗病毒藥物的選擇應選擇快速有效的核苷類似物,如拉米夫定、恩替卡韋或替比夫定,其中恩替卡韋和替比夫定具有更快、更強的抑制病毒作用,阿德福韋酯不適合重型肝炎的治療。
3.免疫調節治療:包括免疫抑制劑和免疫增強劑。
4.腸源性毒素治療:重型肝炎時腸道菌羣失調,是內毒素產生的主要機制。因此,應用微生態製劑或乳果糖調節腸道菌羣,減少血氨和其他毒素的吸收和預防感染等併發症是非常重要的。
在合理應用抗生素的基礎上,及時應用地衣芽孢桿菌、雙歧桿菌製劑等微生態製劑,調節菌羣失調,減少內毒素血癥,抑制血氨生成和吸收。
乳果糖是一種合成的雙糖,口服後小腸不分解,到達結腸後可用乳酸桿菌、糞腸球菌等細菌分解爲乳酸、乙酸,降低腸道的pH。雖然腸道酸化後不利於產尿素酶的細菌生長,但有利於不產尿素酶乳酸桿菌的生長,減少腸道細菌產生的氨。酸性的腸道環境可減少氨的吸收,並促進氨的排出。
預防和治療各種併發症
重型肝炎常常由於各種併發症而死亡,主要併發症包括各種感染、肝性腦病、肝腎綜合徵和上消化道出血等。重型肝炎併發感染中以腹腔感染最爲常見。一旦確診自發性腹膜炎(SBP),除積極加強綜合支持治療外,應立即予敏感抗生素治療。
肝性腦病是重型肝炎常見的併發症之一。治療原則是加強基礎治療,減少血氨和去除血中有毒物質的氨基酸比例失衡,控制減少假性神經遞質的併發症等。
消化道出血時,應立即排除腸胃內積血,減少血液中有毒物質的吸收。
重型肝炎合併肝腎綜合徵後,病情惡化,往往無法逆轉。因此,早期預防治療尤爲重要。
人工肝治療
人工肝是通過體外機械、化學或生物性裝置,暫時、部分替代肝功能,協助治療肝功能不全、肝衰竭或相關肝病的方法。通過人工肝支持,爲重型肝炎或早期肝衰竭時的肝細胞再生創造時間,恢復可逆性肝損傷患者的肝功能,通過暫時改善患者的身體狀況和生化凝血指標,延緩病情進展,延長生存時間,爲肝移植創造條件和時間。人工肝是重型肝炎肝移植的重要過渡橋樑,同時也是肝移植後最初無功能狀態的替代措施。
國內外人工肝治療重型肝炎肝衰竭的臨牀應用顯示,病情早中期治療效果良好。用於治療重型肝炎安全可行,可減輕患者症狀,延長生存時提問,提高生存率,增加等待肝移植的機會。通過人工肝治療,患者血膽紅素和血氨水平明顯下降,肝功能指標改善,顱內壓降低,腦水腫減輕,意識障礙和肝性腦病改善
肝移植
目前,肝移植是改變重肝自然病程的最有效治療方法。重型肝炎進行肝移植後的l、5、10年的生存率分別上升到66%、60%、55%。由於重型肝炎患者術前一般情況較差,多合併嚴重感染、肝性腦病、肝腎綜合徵、消化道出血等器官功能不全。因此。肝移植包圍手術期死亡率達到14%125%,明顯高於其他原因的肝移植手術。手術併發症最常見於感染、肝移植相關性腦病和急性腎衰竭。肝移植治療重型肝炎療效正確,但由於供給體不足,很多患者在等待供給體的過程中病情惡化或死亡,錯過了手術時機。人工肝對重型肝炎患者有良好的支持作用,可以延長患者的生命,獲得等待肝臟移植的機會。因此,作爲術前積極準備的重要部分。
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