中醫藥分型治療骨髓增生異常綜合徵

骨髓增生異常綜合徵(myelodysplastic syndrome，MDS)是一組以難治性血細胞質、量異常和高風險發展爲急性白血病爲特徵的惡性克隆性造血幹細胞疾病，其具有高度異質性，1982年FAB協作組將其分爲5型，2001年WHO對MDS的FAB分型進行修正，將其分爲8個亞型，不同亞型MDS具有不同的特點和預後，1997年國際MDS危險分析專題研習會提出MDS預後積分系統（IPSS），將MDS分爲低危組、中危-1組、中危-2組和高危組，經驗證明，IPSS積分能滿意地反映MDS患者的生存期和轉爲白血病的危險，這一積分和危險劃分系統已爲國際上普遍認同和採用，實際上成爲一個最能反映MDS患者臨牀預後的分型系統，對於指導MDS患者的治療極有幫助[1]。目前國內外對本病的發病機制尚不十分清楚，國內治療本病給予誘導分化劑、化療、免疫抑制劑、雄激素及支持療法等，但療效不理想，個體差異性較大，且具有較多毒副反應。中醫藥治療MDS具有良好臨牀療效，且在改善症狀，提高生存質量，減少治療毒副反應方面具有明顯優勢。根據臨牀表現，MDS屬於中醫學“虛勞”、“血證”、“積聚”、“急勞”等範疇，中醫學認爲MDS的發病原因是由於人體正氣虛弱，受到邪毒的侵襲，內外因相互作用而發病，患者先天稟賦不足，或七情內傷，飲食不節，勞役過度，損傷肝脾腎及精髓，使陰陽氣血、臟腑功能失調，正氣內虛，復感六淫外邪或瘟毒而致病，因虛致病，因病致虛，虛實錯雜。由於MDS的異質性及臨牀表現多態性，我們根據IPSS分型，運用中醫藥分型辨治MDS，臨牀取效明顯，現介紹如下。江蘇省中醫院血液科李峻

1.低危型MDS(IPS低危型/中危型-1型):該型多見於MDSRA、RARS、RCMD、RCMD-RS、5q-綜合徵型，中位生存時間爲3~5年，急性白血病轉換時間長。該型MDS屬於中醫虛勞、血證等範疇，病位爲腎臟和脾臟，張氏醫通雲:人虛，非氣即血，五臟六腑不能外行，血源關心腎臟，氣源關心脾臟，強調脾腎損失在虛勞發病中的重要性。血的生成有賴於五臟的功能協調，其中與脾腎兩髒的關係最爲密切。脾是後天的書，氣血生化的源頭腎是先天的書，主骨生髓，主藏精，精血同源。脾腎的強弱決定了正氣的盛衰，脾腎之間的功能協調對生精化血發揮着重要作用，脾胃健康，血氣生化有源的腎精充，髓養活，造血功能正常。先天才不足，後天內傷，脾腎損失多，臨牀多見神疲勞、頭暈心悸、腰痠、臉色無華等症狀。臨牀上這類患者又可分爲脾腎陽虛、脾腎陰虛、脾腎陰陽兩虛三型，脾腎陽虛患者常見腰膝酸冷，大便溏薄，神疲乏力，畏寒肢涼，面色蒼白，舌淡胖，苔薄白或白膩，脈沉細弱，臨證常用右歸丸、金匱腎氣丸、四君子湯等方劑健脾溫腎，常用中藥如仙靈脾、菟絲子、補骨脂、黨蔘、黃芪、杜仲、桑寄生、淮牛膝、乾薑之類；脾腎陰虛者常見口乾欲飲，大便乾結，潮熱盜汗，面色潮紅，舌偏紅質幹，苔少，脈細數，臨證常用左歸丸、大補元煎、杞菊地黃丸、增液湯等健脾滋腎，常用藥物有女貞子、熟地、山萸肉、制首烏、炙鱉甲、淮山藥、太子參、生地、麥冬等；脾腎陰陽兩虛者，以上兩類症狀可兼而有之，臨證用藥可根據陰虛陽虛側重不同而適當選用。臨證時不能忽視陽中求陰、陰中求陽，即在滋陰爲主方藥中加入少量溫陽之品，溫陽爲主方藥中加入少量滋陰藥，以獲“陰得陽升，而源泉不竭”，“陽得陰助，而生化無窮”之效。現代研究證明，補腎中藥可以刺激骨髓造血,誘導造血細胞分化，並可提高機體免疫功能和應激能力，益氣健脾藥也有調節免疫功能的作用。邪毒是MDS的重要致病因素，包括能對機體產生毒害作用的各種致病物質，如六淫、疫毒、藥毒等，這些邪毒能否致病，在相當程度上還取決於機體正氣的強弱, 尤其是脾腎兩髒的功能狀態。正氣存在，邪惡不能幹，邪惡聚集，其氣虛。低危型MDS，正氣雖虛，尚能與邪毒抗爭，邪毒始張，虛損不甚，治療時應加入少量清熱解毒之品，如白花蛇舌草、半枝蓮、車前子、炒黃柏等，應用時，藥味較少且劑量不宜過重，旨在清解邪毒而不傷正氣。我們於臨證時常結合刺激骨髓造血西藥如雄激素或免疫抑制劑環孢素等，中西醫結合治療低危型MDS，取得良好效果。

2.高危型MDS（IPSS中危-2/高危型）：此型多見於MDS的RAEB型，因原始細胞比例較高，轉化急性白血病較快，生存時間短，治療難度大，目前仍是國內外醫學界的難題。高危型MDS屬於中醫學“虛勞”、“血證”、“積聚”、“急勞”等範疇，此期患者正氣漸衰，邪毒日進，暗耗陰血，可見日益加重的貧血等證；毒蘊日久，病情逐漸發展，邪毒與瘀血交織互結髮爲積塊，邪毒侵及骨絡則爲骨痛，毒熱上擾神明，則躁動神昏，甚則“陰陽離決，精氣乃絕”。邪毒內停是脾腎虧虛、臟腑失調的病理反映，邪毒既是MDS發病過程中的的病理產物，出現在MDS發病過程中的任何一個階段，同時又可作爲一種致病因素而加重出血、誘發感染，形成惡性循環，變證百出，纏綿難愈。邪毒內襲，留在體內，或影響血氣化生，或引起騷擾血液的妄行，或者積累臟腑，或者阻斷經絡，成爲證據。氣血虧損，血虛脈絡不充，氣虛血行不暢，或氣虛統血無權，或血熱迫血妄行，血溢脈外，日久髓海瘀阻，瘀血不去，則新血不生。故臨證治療高危型MDS時，應重用清熱解毒、活血化瘀中藥，同時，佐以健脾益腎之品，使祛邪而不傷正，扶正利於祛邪。常用的解毒化瘀中藥，如白花蛇舌草、半枝蓮、小薊草、浙貝母、三棱、莪術、木饅頭、炒丹皮、丹蔘、景天三七、虎杖根、雄黃等，劑量宜偏大，配合健脾益腎、益氣養血之品，起到標本兼施、相輔相成的作用,使毒去邪退、氣生血長。大量實驗研究表明, 清解邪毒藥具有抑制骨髓異常增生、調整機體免疫功能、誘導分化造血幹細胞生長,促進白血病細胞凋亡、加速骨髓微循環新陳代謝等作用, 從而有利於MDS骨髓的正常造血。由於高危型MDS轉化爲急性白血病的高度危險性，故臨證治療時，一般採用中西醫結合治療，中藥聯合西醫化療、誘導分化治療等，可取得較好療效。

3.急則治其標：“急則治其標”就是在熱毒內盛，血熱妄行而表現明顯出血、發熱時，因病情相對較急，進展迅速，應速投清熱解毒、涼血止血之劑治標爲先，常用犀角地黃湯、黃連解毒湯、清瘟敗毒湯、十灰散等方劑加減，常用藥物有水牛角、生地、丹皮、赤芍、焦山梔、茜草、白茅根、小薊、仙鶴草、景天三七、炒黃柏、連翹、羚羊角之類。如果腑氣不通，可以適當加傷寒瀉心湯，取腹瀉心是腹瀉火，腹瀉火是止血的意思，釜底工資，腹瀉止血。臨證結合輸血、抗感染、荷爾蒙等治療，可迅速控制病情，消除熱毒、平息發熱、控制出血，圖後治療。熱退血結束之初，多爲本虛標實，咳嗽咳痰、鼻塞流鼻涕、發熱咽痛等邪惡襲擊肺衛症狀，此時首先去除外邪，去除邪惡是安全的，有正虛的象徵，不能一味補益，不能關門留寇，做生變證。辯其寒熱表裏，酌情選用解表散寒、宣肺祛痰、疏散風熱、解毒利咽之品。本類病證多爲本虛標實，脾腎氣血虧損不足，常有出血傾向，不得用辛散汗、苦寒瀉熱、藥性激烈的產品，以免損傷陰氣，消耗血氣，臨證常用荊防敗毒散、銀翹散、小柴胡湯、三頑湯、二陳湯等減少，常用藥物有炒風、燒麻黃、杏仁、桔梗、前胡、黃苓、半夏、連翹、板藍根、蒲公英、車前子、炒殼等

4.時時固護胃氣：前賢雲：“有胃氣則生，無胃氣則死”。胃爲水穀之海，主受納腐熟，以降爲和，喜潤而惡燥，脾主運化，脾主升清，喜燥而惡溼，脾胃爲氣機升降的樞紐，凡食物、藥物無不經由胃之受納、腐熟，且人體生命活動的維持，全賴於水谷精微化生的氣血陰精，而水谷精微的化生，又離不開脾胃發揮正常的運化功能。因此，臨證時應非常重視保護胃氣。MDS一般病程長，素體脾胃虛弱，長期服藥容易傷脾胃，脾胃受傷，血氣生化無源，腎精氣失去水谷精微填充，治療藥物難以發揮作用，造血功能也無法恢復，所謂胃氣絕對，百藥難以施用。因此，在健脾補腎、清除邪毒、活血化瘀等處方藥中，每次添加理氣輔助運輸、胃化溼的產品，爲了達到補充而不滯留、腹瀉而不受傷，經常取香砂六君子湯減少，製藥半夏、陳皮、白蔻、炒枳殼、佩蘭葉等。

綜上所述，MDS的基本病機可以歸納爲脾腎損失爲基礎，以瘀傷毒素內停止爲基礎，即正氣損失負責脾腎兩髒，邪氣內結合瘀傷毒素兩個原因，不同類型的MDS具有不同的病機特徵，臨時證明與疾病識別相結合，分層治療。我們以健脾補腎活血解毒方藥爲主治療MDS，相繼觀察臨牀病例100例以上，總效率達到76%以上[2][3]。目前，MDSWHO分型和IPSS系統在判斷MDS預後方面比FAB分型方面有優勢，但由於中醫認證治療聯合西藥治療MDS確實有良好的療效，目前中醫認證論治和MDS最新分型相結合，開展多中心、對照臨牀試驗，進一步制定合理、公認的治療方案，同時深入開展中醫藥調節機體免疫、誘導分化、死亡、刺激造血等目標的實驗研究

參考文獻(略)