抗菌藥物在孕婦和乳婦中的應用

1、抗菌藥物在孕婦中的應用妊娠期，母體除維持自身的需要外，還要供給胎兒生長髮育的需要，併爲分娩作好準備。因此，全身各器官都要發生一系列解剖和生理變化，細菌感染機會增多。抗菌藥物是妊娠期常用藥物之一。在選用抗菌藥物時需注意藥物對母體和胎兒兩方面的影響，根據孕婦和胎兒的藥理學特點合理應用藥物。

(1) 孕婦的藥物代謝動力學改變根據孕婦生理學特點，藥物在體內的吸收、分佈、消除和代謝過程均有一定程度的改變，尤以分佈、消除過程影響較大。

① 吸收過程 妊娠期胃酸分泌減少，腸胃蠕動減慢，腸張力降低，腸胃排出速率減慢，口服藥物吸收可能減少、延遲並降低血藥峯濃度，但最終所達生物利用度變化不大，因此吸收過程的影響不太重要。

② 分佈過程 孕婦血漿容量增多，比孕前增加40%—50%，血漿蛋白量減少，在使用常用劑量情況下，血藥濃度較正常人均低。特別在剖腹產婦女應用慶大黴素時，其血藥濃度可較非妊娠婦女應用相同劑量時約低50%。因此，應根據情況適當增加藥物劑量。

③ 消除過程 妊娠期間血容量和新陳代謝增加，血流量增速，腎血流量及腎小球濾過率比孕前增加30%—50%，肌酐清除增加，使主要經過腎臟排泄的慶大黴素、丁胺卡那黴素等以及大多數青黴素和頭孢菌素類消除加快，血藥濃度降低，因此，在妊娠期間應用上述藥物的劑量宜根據情況略高於一般常用量。但有妊娠毒血症腎病變的患者，也可使藥物的消除半衰期延長而使藥物在體內聚積應注意。

④ 代謝過程 妊娠期間由於生理變化肝負荷增加，應用某些藥物易發生肝臟損害，當四環素每日達2g以上時，可發生嚴重脂肪變以致死亡：無味紅黴素應用於妊娠婦女肝損害發生率明顯增高.孕婦服用3周以上時出現血清轉氨酶升高者可達9.9%，發生亞臨牀型可逆肝毒性反立者可達10%— 15%。因此，妊娠期應避免應用上述有肝毒性的抗菌藥物。

(2) 抗菌藥物對胎兒的影響有些毒性較大的抗菌藥物可通過胎盤進入胎兒循環，使胎兒成爲間接的藥物受害者。所以，妊娠期合理選用抗菌藥物是關係到胎兒安全和健康的重要問題。現將抗菌藥物對胎兒的影響分爲以下幾類。

① 絕對禁忌的抗菌藥物妊娠期間禁用四環素類抗生素，因四環素類易透過胎盤屏障進入胎兒體內各組織，與鈣絡合成複合物，沉積於胎兒全身骨骼，並持續存在，使骨骼發育延遲，以及正在形成的乳齒黃染，牙釉質發育不全和乳牙形成異常。在動物試驗中.四環素可引起肢體畸形.肝腎損害，死胎增多。故四環素類抗生素對孕婦列爲禁用：磺胺類藥物禁用於妊娠後期，因妊娠後期使用磺胺類，可使新生兒膽紅素從血漿蛋白中置換出來，使遊離膽紅素濃度升高，出現黃疸和核黃疸。妊娠早期不可應用甲氧苄氨嘧啶和乙胺嘧啶，因可抑制葉酸代謝，並可有致畸可能。在妊娠期，尤其在近分娩時禁用氯黴素，因氯黴素可迅速透入胎盤，短時間內即可達到高峯，在胎兒肝中濃度較高，對造血系統有毒性，可引起再生障礙性貧血、溶血性貧血，更嚴重的是可引起早產兒、新生兒“灰嬰綜合徵”。妊娠期間禁用灰黃黴，因妊娠期間服用可致畸胎或流產。

② 有相對危險的抗菌藥物此類主要指對胎兒有一定影響，應避免在妊娠期應用，但臨牀有絕對的指徵時則可充分權衡利弊予以應用。屬此類藥物者有氨基糖甙類，包括慶大黴素、卡那黴素、鏈黴素、妥布黴素、丁胺卡那黴素、新黴素。上述氨基甙類抗生素可通過胎盤屏障，在羊水中的濃度平均約爲母體血濃度的30%—60%，且半衰期在胎兒體內明顯長於母體。據有關資料報道，慶大黴素的胎血濃度與母血濃度相等，而羊水濃度可略高於母體。由於胎兒腎缺乏清除能力，故極易引起中毒，特別是母體腎功能不全時，更易對胎兒造成腎耳損害，因此在孕婦已有腎功能損害者該類藥物列爲禁用。

此外氨基甙類抗生索還有神經肌肉的阻滯作用，孕婦臨產期應用可引起新生兒出生後發生呼吸窘迫症的可能。甲硝唑和 5—氟脲嘧啶動物試驗有致突變、致癌、致畸作用，雖在人體目前尚未證實，但還是避免使用爲好。喹諾酮類藥物如氟哌酸、環丙沙星、氧氟沙星等作用於DNA旋轉酶，同時某些品種可致動物軟骨損害，妊娠期間均應儘量避免應用。呋喃咀啶、呋喃唑酮在妊娠後期(7～9個月)應用，可使紅細胞中缺乏葡萄糖6-磷酸脫氫酶和谷胱苷肽還原酶的新生兒發生溶血性貧血。異煙肼易通過胎盤屏障，干擾維生素B6代謝，引起中樞神經系統損害，故應避免應用，如有指徵應用異煙肼時需加用維生素B6。利福平有細胞毒性，在妊娠3個月內應用可致畸眙.應儘量少用;多黏菌素類可透過胎盤屏障，對生物膜有破壞作用，並具有神經毒性和腎毒性應儘量避免應用。妊娠期口服無味紅黴素約10%的孕婦可引起血清轉氨酶升高和膽汁淤積性肝炎而對胎兒造成損害.故妊娠期應避免應用。

③ 妊娠期可以使用的抗菌藥物：青黴素類、頭孢菌素類，大環內酯類(不包括無味紅黴素)和林可黴素類及磷黴素等不易透過胎盤，亦無明顯毒性和致畸作用，妊娠期必須使用時可以應用。

2 、抗菌藥物在乳婦中的應用大多數抗菌藥物可通過主動或被動機制分泌至乳汁中，使乳兒無意中成爲間接的用藥者或受害者。因此，乳婦用藥時必須注意可能進入乳汁中的藥物對乳兒的影響。進入乳汁中的藥物濃度，不僅與用藥的劑量有關，而且與藥物的蛋白結合率(蛋白結合率低的藥物易進入乳汁)、分子量(分子量500的不易進入乳汁)、 pH值(鹼性藥物易進入乳汁)、脂溶性和電離度(非離子型的脂溶性高的藥物易進入乳汁)以及乳婦的腎功能(腎功能損害時，可致血漿中和乳汁中藥物濃度升高)有關。

故有些藥物在乳汁中的濃度與血漿濃度基本相等，乳汁濃度與血清濃度比值近1.0。有些藥物在乳汁中的濃度可顯著大於血漿濃度，如紅黴素等：乳汁中的藥物能否對乳兒產生不良反應主要與下列因素有關：

①抗菌藥物在乳汁中的濃度抗菌藥物乳汁濃度大於母體血清藥物濃度50%者有阿米卡星、氨苄西林、羧苄西林、克林黴素、紅黴素、氯黴素、慶大黴素、卡那黴素、雷米封、甲氧西林、鏈黴素、磺胺、四環素、妥布黴素、甲氧苄胺嘧啶。抗菌藥物乳汁濃度小於母體血清藥物濃度25%者，一般不產生具有臨牀意義者有阿洛西林、氨曲南、頭孢唑啉、頭孢甲肟、頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢西丁、頭孢三嗪、頭孢呋新、美洛西林、萘啶酸、呋喃妥因、甲硝唑、苯唑青黴素、青黴素G等;

②嬰兒飲乳量：飲乳量大吸收藥物相應較多;

③嬰兒的清除能力：新生兒機體發育不全，對抗菌藥物代謝和排泄功能差，易產生不良反應;

④藥理作用：不同的抗菌藥物有各自的藥理作用，易自血轉運到乳汁中去的藥物，同時又易經乳兒腸道吸收的藥物，易產生不良反應。臨牀常用的經乳汁排泄且能對乳兒產生損害的抗菌藥物有四環素，乳兒攝入量可造成乳齒損害。乳汁中的磺胺藥含量可相當於嬰兒24h內服藥量的1/3，此藥量可導致核黃疸產生。如嬰兒體內缺乏葡萄糖—6—磷酸脫氫酶時，對乳汁中的磺胺類藥、氯黴素、呋喃類等異常敏感，可引起溶血性貧血。

甲硝唑、喹諾酮類乳汁含量有骨發育不全可能。紅黴素靜脈滴注時乳藥濃度較母血濃度高4～5倍。鏈黴素、卡那黴素特別在乳婦腎功能損害時，乳藥濃度可增加25倍，可引起乳兒腎損害，爲確保嬰兒健康，乳婦應避免應用上述抗菌藥物，如病情需要必須使用時，應停止哺乳。青黴素類、頭孢菌素類報導婦應用對嬰兒比較安全，故可以應用，但應注意過敏反應。